ألزم مجلس الضمان الصحي شركات التأمين بتقديم 37 تطعيماً للأطفال المؤمّن عليهم ضمن وثائق التأمين الطبي.

الأحساء الآن – متابعات :

أقر مجلس الضمان الصحي الوثيقة الموحدة الجديدة لتطعيم الأطفال، ألزم بموجبها شركات التأمين بتقديم 37 تطعيماً للأطفال المؤمّن عليهم ضمن وثائق التأمين الطبي.

وتبدأ التطعيمات عند ولادة الطفل بالتطعيم ضد الدرن، والالتهاب الكبدي ، وتنتهي بدخوله الصف الأول الابتدائي بأخذ جرعات شلل الأطفال الفموي والثلاثي البكتيري غير الخلوي، إضافة إلى الثلاثي الفيروسي والجديري المائي.

وتشمل قائمة التطعيمات بحسب “المدينة” إلى جانب ذلك شلل أطفال معطل والمستديمة المنزلية والبكتيريا العقدية الرئوية، بجانب لقاح الحصبة والحمى المخية الشوكية المدمج، التهاب الكبد الوبائي(أ).

تقرير «ساما» السنوي.. للتاريخ أم للمستقبل؟

عبدالحميد العمري

في الزمن الذي تتحرك فيه الأحداث والتطورات الاقتصادية والمالية بسرعةٍ هائلة، لدرجةٍ أنْ عاماً مالياً واحداً في وقتنا الراهن، أصبح يضمّ في طيّاته من تغيراتٍ ما يفوق مثيلها خلال عقودٍ مضتْ من عمر الاقتصاد العالمي! أؤكد القول؛ في هذا الزمن المتسارع التقلبات والتطورات، لا تزال مؤسسة النقد العربي السعودي أسيرةً لتاريخٍ قديم عتيق جداً، يعود بها لنحو نصف قرنٍ من عمرها المديد أو أكثر! تجد قوام هذه النظرة البيروقراطيّة في التقرير السنوي الذي تصدره مرةً كل عام. مثال ذلك تقريرها السنوي الأخير التاسع والأربعون المؤرّخ صدوره في يوليو 2013، عَقد لأجله محافظها مطلع هذا الأسبوع مؤتمراً صحفياً، أي بعد ثمانية أشهرٍ من تاريخ صدوره!

ألقى محافظ المؤسسة خلال المؤتمر كلمةً افتتاحية "منشورة على الموقع الإلكتروني للمؤسسة"، أوضح فيها عدداً من التطورات الاقتصادية والمالية المحلية، مع الإشارة إلى أنّ ما ورد في المؤتمر يعتبر حديثاً عن إحصاءات جاء صدورها بعد تاريخ إصدار التقرير السنوي! ذلك أنّ أحدث البيانات السنوية التي أستعرضها التقرير السنوي الأخير للمؤسسة انتهتْ بنهاية 2012، وبالنسبة للبيانات النقدية فتصل إلى نهاية الربع الأول 2013، كما يجدر الإشارة إلى أنّ المؤسسة تصدر أيضاً خلال العام المالي الواحد، تقريرين كل ثلاثة أشهر "ربع سنوية"، التقرير الأول بعنوان: تقرير التضخم، يتطرّق إلى نشر تطورات التغير في الأسعار. التقرير الثاني: التطورات النقدية والمصرفية.

سيُلاحظ من يقرأ تلك التقارير، أنّها تتبع الأسلوب الوصفي، أكثر من كونه تحليلاً يضع التفسيرات والأسباب التي أدّتْ لحدوث تلك التطورات، والمقصود هنا "بالوصفي" أنْ تصف تطور سلسلة البيانات، إمّا أنّها ارتفعت أو انخفضتْ أو استقرّت، دون التعمّق في الأسباب التي أفضتْ إلى تلك التغيرات في البيانات، أو حتى الحديث عن الآثار المترتبة على تغيراتها، كما لا يوجد أي تقديرات مستقبلية لتلك المتغيرات، سواءً لعامٍ قادم أو حتى أعوام قادمة. بالطبع هذا الأسلوب "الوصفي" الرتيب، يُفقد التقرير كثيراً من فائدته كواحدٍ من أكبر المخازن المعلوماتية التي تضمّها تلك التقارير، والتي تُعد على الرغم من كل ذلك من أهم التقارير الاقتصادية المحلية الصادرة، كما يمنح مؤسسة النقد ميزةً إضافية عن غيرها من الأجهزة الاقتصادية والمالية لدينا، أنّها تكاد تكون الجهة الرسمية الوحيدة الأكثر انتظاماً في إصدار التقارير الإحصائية الشهرية وربع السنوية، وهذه تُحسب دون شك للإدارة القائمة عليها في مؤسسة النقد، ولكن

لماذا يجب أن تخلع مؤسسة النقد العربي السعودي - بوصفها الوظيفي "البنك المركزي" - رداء مجرّد "وصف" التطورات الاقتصادية والمالية والنقدية؟ وأنْ تتحرّك بديناميكية أنشطُ وأسرع مما هي عليه الآن، لتضع ثروة تلك المعلومات تحت مجهر التحليل والفحص، وأنْ تطرح رأيها التحليلي والمهني اقتصادياً ومالياً تجاه التطورات المحلية والإقليمية والدولية كافّة. هذا هو الدور التقليدي الذي تقوم به البنوك المركزية في أيّ اقتصادٍ حول العالم، سواءً في الوقت الراهن أو منذ سنواتٍ عديدة، وهو أيضاً ما نصَّت عليه المادة الخامسة من نظام مؤسسة النقد العربي السعودي الصادر قبل 58 عاماً، حيث وردتْ بالنص على أنْ: "تقوم المؤسسة بإنشاء دائرة للأبحاث، وظيفتها جمع وفحص كل المعلومات اللازمة، لمعاونة الحكومة والمؤسسة في وضع وتنفيذ السياسة المالية والاقتصادية التي تنتجها".

تنحصر الجدوى الوحيدة من تلك التقارير في مجرد كونها مصدرا تاريخيا للمراكز البحثية والباحثين والمتخصصين، وحصراً فالفائدة الأكبر تتركّز على البيانات الإحصائية المرفقة بالتقارير، فيما تنخفض الفائدة كثيراً أو تكاد تنعدم من النصوص الوصفية التي يكتظ بها التقرير، التي تبدأ إمّا بارتفع أو انخفض أو استقر! دون أيّ تفسيرٍ يُذكر للأسباب والعوامل التي أفضتْ لتلك التطورات، ودون أي توقّع للمستقبل القريب أو المتوسط أو حتى البعيد. بل إنّه من اللافتْ سواءً في التقرير السنوي أو في التصريحات الصادرة عن مؤسسة النقد، أنّها حينما تشير إلى التطورات المحتملة في المستقبل، غالباً ما تسندها إلى مؤسساتٍ ومنظماتٍ دولية كصندوق النقد الدولي أو البنك الدولي أو غيرها من الجهات الأخرى، فيما تتحرّج كثيراً أنْ تعلن عن أي توقّع مستقبلي يمثّل رأي الفريق الاقتصادي لديها، والذي يضم نخبةً من الكوادر الوطنية المؤهلة تأهيلاً عالياً.

يجب أنْ تتصدّى مؤسسة النقد بموجب الأدوار التي أقرّها نظامها الأساسي، وكبنكٍ مركزي في البلاد، وقياساً على الكوادر الوطنية المؤهلة لديها، أؤكد أنّ عليها أنْ تتصدّى بالرأي والتحليل الاقتصادي الموضوعي للتطورات الاقتصادية كافّة، سواءً كانت محلية أو عالمية، وأنْ تضع تقييمها المحايد لتلك التطورات والمتغيرات، وأنْ تبيّن الآثار المترتبة بكل اتجاهاتها على أي منها في مقدراتنا ومواردنا الاقتصادية، وأنْ تنشر توقعاتها وتنبوأتها المستقبلية المحتملة، وتضع وفقاً لتلك النتائج والآثار المحتملة توصياتها ومقترحاتها.

لا تقف أهمية هذه المهام والمسؤوليات عند مجرد مبادرة مؤسسة النقد بالقيام بدورها المنصوص عليه نظاماً، بل يتجاوزه في أهميته القصوى ليبيّن للحكومة ومنشآت القطاع الخاص والمجتمع، الجدوى من عدمها تجاه السياسات والبرامج والإجراءات والقرارات التي تتحكم في مسار ومقدّرات اقتصادنا الوطني، وتضطلع بدورها الكاشف لأي خللٍ محتمل قد يتغلغل لأي سببٍ كان في أيّ من تلك السياسات أو القرارات، والعمل مبكراً على معالجته قبل أن تتفاقم مخاطره. هذا بدوره سيسهل كثيراً من مهام صاحب القرار، والجهات الرسميّة المعنيّة بتلك المتغيرات، إضافةً إلى كلٍ من المجلس الاقتصادي الأعلى ومجلس الشورى، والعديد من الجهات الرقابية، والمؤسسات المختلفة في القطاع الخاص ذات العلاقة.

أين رأي وتحليل مؤسسة النقد العربي السعودي من التطورات الجارية على مستوى كل من: (1) السوق العقارية والإسكان، (2) سياسات السعودة وسوق العمل والبطالة، (3) السوق المالية، (4) بيئة الاستثمار المحلية، (5) المتغيرات الديموغرافية والاجتماعية للمجتمع بكل شرائحه السكانية، (6) قياس مدى تحقق الاحتياجات الإنمائية على مستوى الصحة والخدمات البلدية والنقل والتعليم والتدريب والتأهيل، (7) أثر التحولات والأزمات التي يمر بها الاقتصاد العالمي في اقتصادنا ومقدراته وموارده، (8) تقييم خطط التنمية وبرامجها وسياساتها المختلفة، ومدى جدواها من عدمه، (8) تقييم كفاءة استهلاكنا لمواردنا من الطاقة بمصادرها المختلفة، والحلول المقترحة لرفع الكفاءة وتقليل الهدر فيها. هذه مجرّد أمثلة لا للحصر، تقتضي الاعتبارات المهمّة التي أُشير إليها أعلاه، أنْ تضطلع مؤسسة النقد وفقاً لدورها كبنك مركزي وبما نصَّ عليه نظامها الأساس، بمواجهة تلك المهام والمسؤوليات على أعلى المعايير المعمول بها دولياً، وألا يقف دورها عند "نقطة خارج الزمن" التي تقف عليها في الوقت الراهن، فهل سنرى خروجاً قريباً من هذه النقطة، أمْ سيدوم بقاء المؤسسة في قعرها؟!.

أهم 10 انجازات فى (تاريخ الطب ) لعام 2013 الانجاز 1

_الاكتشاف المبكر لمرض باركنسون_الشلل الرعاش_:

العلماء الآن على قناعة تامة أن الأمراض المدمرة للخلايا العصبية مثل الزهايمر و الشلل الرعاش قد تعالج بشكل أفضل ان تم اكتشاف الاصابة بها فى وقت مبكر وبدء العلاج. بمجرد ظهور أعراض الشلل الرعاش بارتعاش فى الشفة أو الاصابع أو فقد حاسة الشم , فى ذلك الوقت تلف المخ و الخلايا العصبية يمكن تداركه. ولكن فى التقارير الأولية عن العلامات الحيوية التى تميز الشلل الرعاش. يقول الباحثون أن عينة من البروتينات فى السائل الشوكى قد تساعد على التعرف على المرضى فى المراحل الأولى. و يأمل الخبراء اختبار إمكانية الأدوية التي فشلت في المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة أن تكون أكثر فعالية في السيطرة على الأعراض في مراحل مبكرة.

الأسئلة الأكثر شيوعاً عن مرض السكر (السكري)

س . ما هو السكري ؟

السكري هو داء ومرض يصيب جسم الإنسان بسبب نقص مادة ضرورية تسمى الانسولين .

فلكي تعمل أجسامنا جيداً فإننا نحتاج إلى تحويل السكر إلى طاقة .وبوجود داء السكري ، فإن الهرمون المسمى الأنسولين الضروري لتحويل الجلوكوز ( السكر ) إلى طاقة ، لا يتم إنتاجه بكميات كافية من قبل الجسم أو أن الأنسولين المنتج لا يعمل جيداً فيتراكم السكر في الدم مما يسبب الكثير من المشاكل / المضاعفات.

س .هل داء السكري معدي ؟

ج . لا

لا يمكن الإصابة بداء السكري من أناس آخرين .إن أكل الكثير من السكر لا يسبب داء السكري .

الاكتشاف والعلاج المبكر يمكن أن يمنع المشاكل

س .في أي سن يمكن أن تصاب بداء السكري ؟

ج . يمكن لأي شخص أن يصاب بداء السكري في أي سن .

وهناك نوعان من داء السكري :

النوع الأول : داء السكري المعتمد على الأنسولين ( داء سكري الأطفال )

والذي يصيب عادة الأطفال والمراهقين والصبية والأحداث والشباب ويحتاج إلى حقن يومية من الأنسولين .

النوع الثاني : داء السكري غير المعتمد على الأنسولين ( داء سكري الكبار )

والذي يصيب عادة الأشخاص الذين تزيد أعمارهم على 30 عاماً ويتم علاجه بالغذاء الصحي والتمارين المنتظمة ، وفي بعض الأحيان يكون تناول أقراص الدواء أوحقن الأنسولين ضرورياً .وهذا النوع من داء السكري هو الأكثر انتشاراً .

س . كيف يمكنني أن أعرف ما إذا كنت مصاباً بداء السكري ؟

ج . تشمل عوارض داء السكري :

v الشعور بالتعب التبول مراراً

v الشعور الدائم بالعطش الرؤية غير الواضحة

v الحكاك الجلدي أو في منطقة الأعضاء التناسلية

v الشفاء البطيء من العدوى

v عدم الإحساس والشعور بالوخز في اليدين أو الرجلين (التنميل )

وفي بعض الأحيان تحدث هذه المشاكل بسرعة ، وفي أحيان أخرى تحدث ببطء ، إذا كانت أي من هذه المشاكل تزعجك ، قم بزيارة طبيبك الذي سيقوم بفحصك لمعرفة ما إذا كنت مصاباً بداء السكري .

ويشعر الأشخاص المصابون بالنوع الثاني من داء السكري غالباً بالمرض لفترات طويلة بدون معرفة السبب.

س .هل يمكن شفاء المصابون بداء السكر ؟

ج . لا يوجد له دواءا شافياً حتى الآن ، ولكن إمكانية التحكم بمستوى السكر في الدم متوفرة فيمكن ضبط داء السكري من خلال تحسين نموذج الحياة بالحمية والرياضة أوباستخدام أقراص الدواء أو الأنسولين مع مساعدة ونصح طبيبك وغيره من المهنيين الصحيين .

www.ssfcm.org

مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي

بقلم  د/صديق الحكيم

قبل البدء أشير إلي نقطتين :

أولا : نقطة شخصية :-من كثرت ما كتبت عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي بدأت أعاني من السؤال الزملاء المتكرر ماهي آخر أخبار الاحتيال ؟ تماما مثلما تسأل شخص مشهور بالدعابة والمرح عن آخر نكتة

وهذا السؤال علي الرغم من تكراره وهذا سبب معاناتي إلا أنه يدخل علي نفسي السرور وأشعر أنني قدمت شيئا يذكر في مجال محط اهتمام العاملين في مجال التأمين الطبي

ثانيا : نقطة خاصة بعنوان المقال والذي يمكن أن يكون صادما للأطباء لكنه يقرر حقيقة أن بعض الأطباء بالفعل يحتالون علي شركات التأمين لأسباب كثيرة منها خدمة المريض كما يعتقدون لكن الله لايصلح عمل المفسدين والغاية لا النبيلة لا تبرر الوسيلة الفاسدة

لذا لن أمل من التذكير بمدي ضخامة وفداحة فاتورة الممارسات الاحتيالية من قبل المؤمن لهم ومقدمي الخدمة علي شركات التأمين  بشكل عام وعلي شركات التأمين الطبي بشكل خاص ، خصوصا إذا علمنا أن 8 شركات تأمين من أصل 35 شركة تأمين عاملة في السوق السعودي قد خسرت أكثر من نصف رأس مالها وحتي ثلاث أرباعه بالإضافة إلي فاتورة المطالبات الاحتيالية التي تمثل حوالي خمس (20%) إجمالي المطالبات

 من أجل ما سبق كان الحديث عن الاحتيال وطرق الحد منه وقياسه من موضوعات الساعة لتقليل الخسائر وسد الثغرات والفجوات التي تتبخر منها أموال المساهمين إلي جيوب المحتالين ومن يدعمونهم

واليوم نواصل الحديث عن المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس في التأمين الطبي وهذه المؤشرات ليست من بنات أفكاري لكنها ضمن لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي ولعله من الواجب علي أن أتحفكم بنبذة عن لائحة مكافحة الاحتيال التأميني قبل الحديث عن المؤشرات
حيث تشتمل هذه اللائحة علي المبادئ العامة والحد الأدني من المعايير التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين وإعادة التأمين المحلية وفروع الشركات الأجنبية وكذلك شركات المهن الحرة بهدف منع أو علي الأقل الحد من ممارسات الاحتيال وقد حددت اللائحة ثلاثة أنواع من المؤشرات النوذجية وضعت في ثلاثة جداول 

الجدول الأول :المؤشرات النموذجية للاحتيال الداخلي (داخل شركات التأمين والإعادة).
الجدول الثاني :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل شركات المهن الحرة (الوساطة والوكالة وغيرها)
الجدول الثالث :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل المؤمن لهم

و سنركز علي بعض مؤشرات الجدول الثالث المرتبطة بالتأمين الطبي

ربما تسألني ما فائدة المؤشرات ؟ والإجابة بسيطة أنه لايمكنك فحص كل المطالبات للتعرف علي الاحتيالي منها إذا أن هذا الأمر يتطلب وقتا وجهدا ومالا كثيرا ويعطل العمل وتقديم الخدمة فكانت فائدة المؤشرات أنها غربلة أولية تعطي إنذارات حمراء توقظ الشكوك وتلفت نظر المراقب والذي يأخذ قرار تحويلها إلي وحدة مكافحة الاحتيال في الشركة من عدمه

ماهي الأمور (السلوكيات) التي تلفت نظر المراقب في المطالبات وتعد مؤشرا أو منبها لتحويلها للفحص الدقيق ويمكن تقسميها إلي قسمين الأول :

مؤشرات لسلوكيات المريض والثاني : مؤشرات لسلوكيات الأطباء

تحدثنا في مقال سابق عن مؤشرات لسلوكيات المريض

واليوم جاء الدور علي مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي

وهي تسع مؤشرات كالتالي :

1-لا يتم الاتصال بخدمات الطوارئ بشركة التأمين

2-يتم تعديل الوصفات الطبية أو الاقتطاع منها أو تجزئتها وهذا من خبرتي يحدث مع وصفات أطباء الأمراض الجلدية حيث أنه توجد تشخيصات كثيرة غير مغطاة في هذا التخصص مثل حب الشباب والبهاق والأمراض التناسلية بحسب وثيقة مجلس الضمان الصحي السعودي

3- تحتوي الوصفة علي سوء تهجئة أو سوء استعمال للمصطلحات الطبية ومثال ذلك أن تكتب الممرضة الوصفة في غياب الطبيب أثناء المرور أو تواجده في غرفة العمليات وتختم الوصفة باسمه

4-استخدام أرقام التعريف غير الصحيحة كرقم الملف أو رقم بطاقة التأمين

5- الطبيب لا يعيش في نفس المنطقة الجغرافية التي يقطنها المريض وقد جاءني زوج يطلب وصفة لزوجته التي سافرت إلي موطنها

6-وجود تشخيصات غير صحيحة أو متضاربة من مقدمي خدمة صحية مختلفين مثل التهاب مهبلي للرجال وتضخم بروستاتا للنساء أو أدوية أطفال توصف لبالغين أو العكس

7-لايتماشي العلاج المقدم للمريض مع التشخيص كأن يوصف لمريض السكري أدوية ضغط  فقط أو العكس أو توصف تحاميل مهبلية للرجال أو مسكنات تؤثر علي المعدة مع تشخيص قرحة أو التهاب المعدة

8-جدولة الوصفة بتواريخ أيام العطل كيوم الجمعة ومن المعروف أن معظم العيادات الخارجية تغلق يوم الجمعة والأعياد

9- الطبيب لا يتماشي اختصاصه الطبي مع حالة التشخيص الصادر عنه وفي هذه النقطة أستطيع أن أحدث ولا حرج علي لكثرة ما قابلت منها فطبيب مسالك يصف أدوية للرمد وطبيب أنف وأذن يصف أدوية للضغط وطبيب نساء وتوليد يصف أدوية لعلاج البروستاتا هذا بالإضافة للإجراءات الجراحية التي يقوم بها الأطباء غير المؤهلين لها وأكثرها المناظير

كانت هذه هي المؤشرات النموذجية لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي كما جاءت في لائحة مؤسسة النقد لمكافحة الاحتيال مع بعض التعليق والشرح والحالات العملية أرجو أن أكون قد وفقت في تقديمها لتكون مرجع للعاملين في أقسام ووحدات الاحتيال في شركات التأمين 

إعلان هام

يسر الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني أن تعلن عن القائمة المختصرة لمنافسة تطوير وتشغيل برنامج التعاملات الإلكترونية SHIB حسب الخطة التي تم الإعلان عنها مسبقاً وذلك خلال شهرين من تاريخ فتح المظاريف. 
الترتيب حسب وقت تقديم العروض للأمانة العامة:

• شركة اتحاد الاتصالات (موبايلي)
• شركة الاتصالات السعودية STC
• شركة الراجحي القابضة