مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي

بقلم  د/صديق الحكيم

قبل البدء أشير إلي نقطتين :

أولا : نقطة شخصية :-من كثرت ما كتبت عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي بدأت أعاني من السؤال الزملاء المتكرر ماهي آخر أخبار الاحتيال ؟ تماما مثلما تسأل شخص مشهور بالدعابة والمرح عن آخر نكتة

وهذا السؤال علي الرغم من تكراره وهذا سبب معاناتي إلا أنه يدخل علي نفسي السرور وأشعر أنني قدمت شيئا يذكر في مجال محط اهتمام العاملين في مجال التأمين الطبي

ثانيا : نقطة خاصة بعنوان المقال والذي يمكن أن يكون صادما للأطباء لكنه يقرر حقيقة أن بعض الأطباء بالفعل يحتالون علي شركات التأمين لأسباب كثيرة منها خدمة المريض كما يعتقدون لكن الله لايصلح عمل المفسدين والغاية لا النبيلة لا تبرر الوسيلة الفاسدة

لذا لن أمل من التذكير بمدي ضخامة وفداحة فاتورة الممارسات الاحتيالية من قبل المؤمن لهم ومقدمي الخدمة علي شركات التأمين  بشكل عام وعلي شركات التأمين الطبي بشكل خاص ، خصوصا إذا علمنا أن 8 شركات تأمين من أصل 35 شركة تأمين عاملة في السوق السعودي قد خسرت أكثر من نصف رأس مالها وحتي ثلاث أرباعه بالإضافة إلي فاتورة المطالبات الاحتيالية التي تمثل حوالي خمس (20%) إجمالي المطالبات

 من أجل ما سبق كان الحديث عن الاحتيال وطرق الحد منه وقياسه من موضوعات الساعة لتقليل الخسائر وسد الثغرات والفجوات التي تتبخر منها أموال المساهمين إلي جيوب المحتالين ومن يدعمونهم

واليوم نواصل الحديث عن المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس في التأمين الطبي وهذه المؤشرات ليست من بنات أفكاري لكنها ضمن لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي ولعله من الواجب علي أن أتحفكم بنبذة عن لائحة مكافحة الاحتيال التأميني قبل الحديث عن المؤشرات
حيث تشتمل هذه اللائحة علي المبادئ العامة والحد الأدني من المعايير التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين وإعادة التأمين المحلية وفروع الشركات الأجنبية وكذلك شركات المهن الحرة بهدف منع أو علي الأقل الحد من ممارسات الاحتيال وقد حددت اللائحة ثلاثة أنواع من المؤشرات النوذجية وضعت في ثلاثة جداول 

الجدول الأول :المؤشرات النموذجية للاحتيال الداخلي (داخل شركات التأمين والإعادة).
الجدول الثاني :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل شركات المهن الحرة (الوساطة والوكالة وغيرها)
الجدول الثالث :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل المؤمن لهم

و سنركز علي بعض مؤشرات الجدول الثالث المرتبطة بالتأمين الطبي

ربما تسألني ما فائدة المؤشرات ؟ والإجابة بسيطة أنه لايمكنك فحص كل المطالبات للتعرف علي الاحتيالي منها إذا أن هذا الأمر يتطلب وقتا وجهدا ومالا كثيرا ويعطل العمل وتقديم الخدمة فكانت فائدة المؤشرات أنها غربلة أولية تعطي إنذارات حمراء توقظ الشكوك وتلفت نظر المراقب والذي يأخذ قرار تحويلها إلي وحدة مكافحة الاحتيال في الشركة من عدمه

ماهي الأمور (السلوكيات) التي تلفت نظر المراقب في المطالبات وتعد مؤشرا أو منبها لتحويلها للفحص الدقيق ويمكن تقسميها إلي قسمين الأول :

مؤشرات لسلوكيات المريض والثاني : مؤشرات لسلوكيات الأطباء

تحدثنا في مقال سابق عن مؤشرات لسلوكيات المريض

واليوم جاء الدور علي مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي

وهي تسع مؤشرات كالتالي :

1-لا يتم الاتصال بخدمات الطوارئ بشركة التأمين

2-يتم تعديل الوصفات الطبية أو الاقتطاع منها أو تجزئتها وهذا من خبرتي يحدث مع وصفات أطباء الأمراض الجلدية حيث أنه توجد تشخيصات كثيرة غير مغطاة في هذا التخصص مثل حب الشباب والبهاق والأمراض التناسلية بحسب وثيقة مجلس الضمان الصحي السعودي

3- تحتوي الوصفة علي سوء تهجئة أو سوء استعمال للمصطلحات الطبية ومثال ذلك أن تكتب الممرضة الوصفة في غياب الطبيب أثناء المرور أو تواجده في غرفة العمليات وتختم الوصفة باسمه

4-استخدام أرقام التعريف غير الصحيحة كرقم الملف أو رقم بطاقة التأمين

5- الطبيب لا يعيش في نفس المنطقة الجغرافية التي يقطنها المريض وقد جاءني زوج يطلب وصفة لزوجته التي سافرت إلي موطنها

6-وجود تشخيصات غير صحيحة أو متضاربة من مقدمي خدمة صحية مختلفين مثل التهاب مهبلي للرجال وتضخم بروستاتا للنساء أو أدوية أطفال توصف لبالغين أو العكس

7-لايتماشي العلاج المقدم للمريض مع التشخيص كأن يوصف لمريض السكري أدوية ضغط  فقط أو العكس أو توصف تحاميل مهبلية للرجال أو مسكنات تؤثر علي المعدة مع تشخيص قرحة أو التهاب المعدة

8-جدولة الوصفة بتواريخ أيام العطل كيوم الجمعة ومن المعروف أن معظم العيادات الخارجية تغلق يوم الجمعة والأعياد

9- الطبيب لا يتماشي اختصاصه الطبي مع حالة التشخيص الصادر عنه وفي هذه النقطة أستطيع أن أحدث ولا حرج علي لكثرة ما قابلت منها فطبيب مسالك يصف أدوية للرمد وطبيب أنف وأذن يصف أدوية للضغط وطبيب نساء وتوليد يصف أدوية لعلاج البروستاتا هذا بالإضافة للإجراءات الجراحية التي يقوم بها الأطباء غير المؤهلين لها وأكثرها المناظير

كانت هذه هي المؤشرات النموذجية لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي كما جاءت في لائحة مؤسسة النقد لمكافحة الاحتيال مع بعض التعليق والشرح والحالات العملية أرجو أن أكون قد وفقت في تقديمها لتكون مرجع للعاملين في أقسام ووحدات الاحتيال في شركات التأمين 

سيرة قلم مازال ينبض

صديق الحكيم -- سيرة قلم مازال ينبض

صديق الحكيم هو اسم اشتهر به الكاتب نظرا لكونه طبيبا لكن اسمه الحقيقي هو صديق صديق سيدأحمد صديق ولد عام 1976 بقرية تقع علي ضفاف النيل الخالد فرع رشيد هي قرية نكلا العنب مركز إيتاي البارود بمحافظة البحيرة إحدي محافظات شمال مصر،لأسرة مصرية بسيطة تخرج في كلية الطب بجامعة الأزهر عام 2002 ليجمع بذلك بين دراسة الطب والدين (درس الفقه علي مذهب الإمام الشافعي) وبعد التخرج عمل الحكيم في وزارة الصحة لثمان سنوات اكتسب خلالها الكثير من الخبرات الحياتية التي مر بها بعدها رحل إلي السعودية طلبا لسعة الرزق.
بدأ اهتمام الحكيم بالأدب قراءة منذ وقت مبكر عندما كان يدور علي مكتبات القرية يستعير الكتب ويلخصها وتطور اهتمامه بالأدب حين خط أولى قصصه القصيرة وهو في أولي سنوات الدراسة بكلية الطب سنة 1995 حين كتب عن مشاعرة الوحدة والبعدعن الأهل ووحشة الغربة في القاهرة ومالبث أن توالت قصصه التي اتسمت بالواقعيةالشديدة فهو يرصد كل ما يحيط به من بشر وأماكن وكل مايمر به من أحداث وحوادث .
وعندما أحس أن مايكتب يمكن أن يقرأه الناس بدأ بنشر قصصه في الصحف والمجلات المصرية والعربية ثم جاءت بعد ذلك مرحلة النشر فى المواقع الالكترونية مثل موقع نادى القصة المصرى وموقع ديوان العرب ودنيا الرأي ومدونته علي موقع إيلاف الأمر الذي جعل قصصه متاحة لعدد كبير من القراء الذين أمدوه بالكثير من الملاحظات والتعليقات
وجاءت مرحلة النشر الورقي فكان عام 2011 هو عام الانطلاق فقام بطباعة مجموعتين قصصيتين هما (تفاحة آدم) و(وادي القمر) بدار سندباد بالقاهرة وتحت الطبع الآن مجموعته الثالثة (الشجرة الملعونة) والبقية تأتي هذا بالإضافة لمجوعة من المقالات السياسية والاجتماعية والعلمية والتي نشرت في العديد من الصحف المصرية والعربية.

ربماتكون أحد الحاجات التي ذكرها ماسلو في هرمه هي تحقيق الذات والتي يقابلهافي ثقافتنا أن يكون المرء شيئا مذكورافي حياته وبعدمماته وفي القرآن ورد الذكر في موضعالامتنان (وإنه لذكر لك ولقومك)وفي موضع الامتهان(هل أتي علي الإنسان حين من الدهر لم يكن شيئا مذكورا)
وفي سورة الشرح (ورفع لك ذكرك)
اللهم ارفع ذكرنا بالباقيات الصالحات

هناك ثلاثة أحداث كبري في حياة الإنسان :الميلاد والزواج والموت وبالنسبة لي فحادث الموت هو المميز في حياتي فمع توالي حالات الموت في أسرتي أدركت مبكرا قيمة الحياة وكيف نفكر فيها ولهاوعلي قدرها فحكايتي مع الموت بدأت وعمري 15 سنة عندما ماتت أمي وأنا لازلت في نهاية المرحلة الإعداديةوأمي كان لها مثل تردده دوما "القباني بأخره"فكلما نجحت في سنة من سنوات الدراسة كانت تردد المثل والآن كلما نجحت في شئ أتذكرها وأقول لها يا أماه هل القباني وصل آخره رحمها الله رحمة واسعة

كانت أمي رحمة الله عليها تردد كثيرا"القباني بآخره" وكنت أظنها تريد أن تراني أحمل درجة الدكتوراه ولكن بعد 20 سنة من وفاتها أدركت أنها حسن الخاتمة

كما ذكرت من قبل حدث الموت هو الحدث الأكثر تأثيرا في حياتي فمن موت أمي إلي موت أبي إلي موت أخي الأكبر رحمة الله عليهم أجمعين هذه الأحداث المتوالية غيرت في مكونات شخصيتي وأعترف أن تكرارها أعطني نوعا من الثبات الانفعالي أمام الأحداث الجسام وغدا نكمل سيرة قلم

نصائح بيل جيتس للنجاح

نصائح بيل جيتس للنجاح

إبراهيم محمد باداود

من الرسائل البريدية التي وصلتني أخيراً رسالة تتحدث عن قيام أغنى رجل في العالم ببادرة أتمنى أن تحدث في بلدي وذلك من خلال إلقائه محاضرة في إحدى المدارس الأمريكية عن التنمية الذاتية، شعوراً منه بأن أغلب أنظمة التعليم تعزز الإحساس الكاذب بسهولة النجاح وبالتالي فهي توجد جيلاً غير قادر على الابتكار أو التعامل مع الواقع.

كان عنوان المحاضرة التي قدمها (مهارات وأفكار لن تتعلموها في المدارس)، وهو بهذا العنوان ومن خلال حضوره يؤكد أهمية وجود برنامج زيارات للمدارس من خلال أشخاص لديهم من الخبرة والتجربة ما يمكن أن يقدموه للطلاب وليس موجودا في الكتب المدرسية.

وقد تلخصت محاضرته في 11 نصيحة وهي:

- عليك أن تعتاد العيش في الظروف التي أنت فيها والتي قد تراها غير عادلة.

- لن تستطيع الحصول على دخل سنوي قدره 60 ألف دولار بمجرد تخرجك من المدرسة، ولن تتقلد منصباً رفيعاً لأنك إنسان محترم، ولن تحصل على سيارة إلا بعد أن تجتهد وتتعب.

- العالم لا يعنيه مدى احترامك لذاتك ولا كيف ترى نفسك، فمَن حولك ينتظرون ماذا ستقدم من إنجاز لا كيف تفتخر بنفسك.

- إذا كنت تعتقد أن معلمك قاس ويطلب منك الكثير من الواجبات فلا تتسرع في الحكم عليه وانتظر حتى ترى مديرك في المستقبل.

- لا تعتقد أن مهمة العمل في المطاعم وغسل الصحون وظيفة وضيعة، فقد كان أجدادنا ولا يزالون في بعض الدول الفقيرة يعتبرونها فرصة عمل جيدة.

- قبل ولادتك لم يكن والداك شخصين مملين كما تظن أنهما الآن بل هم كذلك بسبب ما يدفعانه مقابل تعليمك وملابسك الجميلة ورعايتك يوماً بعد يوم، وقبل أن تفكر في تغيير العالم وإنقاذ الغابات وحماية البيئة ابدأ أولاً في تنظيف غرفتك وترتيب دولابك.

- إذا أخطأت وسقطت فأعلم أن الذنب ذنبك ولا تندب حظك بل استفد من أخطائك.

- في المدرسة توجد فرص عديدة لتصحح أخطاءك ولكن في الحياة العملية لا توجد سوى فرصة واحدة فاحرص على الاستفادة منها.

- الحياة التي نراها في الأفلام ليست واقعية ولكن في الحياة الواقعية يترك الناس المقاهي ليذهبوا للعمل.

- الحياة ليست كالفصول الدراسية إذ يمكنك أن تقضي إجازة في الصيف كما يمكنك أن تجد من يساعدك من المعلمين في تعليمك بل في الحياة الواقعية يجب أن تنجز أعمالك بنفسك.

- عليك أن تحترم المتفوقين حتى لو كانت طباعهم غريبة لأنه قد ينتهي بك الحال أن تصبح واحداً منهم.

هذه خلاصة وصايا بيل جيتس لطلاب المدرسة وقد يكون بعضها صحيحاً وبعضها غير صحيح، غير أن الفكرة في الأساس أعتقد أنها مهمة وأنه يجب أن نسعى لتطبيقها في مدارسنا بإشراف وزارة التربية والتعليم ومتابعتهم، فالطلاب في أمس الحاجة إلى أن يسمعوا من أصحاب الخبرات ما يكمل ما يجدونه في الكتب ويسمعونه من المعلمين، فقد يتأثر البعض بكلمة يسمعها من صاحب خبرة تكون نقطة تحول في حياته، بل إننا نسمع من كثير من الناجحين أن سبب نجاحه كان من خلال كلمة سمعها في صغره من أحد الأشخاص.

إن جيل التقنية في حاجة ماسة اليوم إلى متابعة وإرشاد وتوجيه وفي حاجة إلى وسائل تعريف وتثقيف غير تقليدية تساهم في إرشاده إلى الطريق الصحيح ليكون لبنة تساهم في تنمية هذا المجتمع.

“كوالكوم” تُسيطر على سوق مُعالجات الهواتف المحمولة بنسبة 64%

26 فبراير 2014

سيطرت شركة “كوالكوم” Qualcomm العام الماضي على سوق مُعالجات الهواتف المحمولة بحصة سوقية بلغت 64%، تلتها شركة “ميدياتك” MediaTek بحصة بلغت 12%.

واحتلت شركة “إنتل” المركز الثالث بحصة 8%، تلتها شركتي Spreadtrum وBroadcom، حسب ما جاء في تقرير لشركة الأبحاث Strategy Analytics.

ونما سوق مُعالجات الهواتف المحمولة العام الماضي بمعدل 8.3%، ويُتوقع أن يستمر بالنمو العام الجاري مع طرح شركات مثل “مارفل” Marvel و”إريكسون” Ericsson و”إنفيديا” Nvidia لمعالجات تدعم الاتصال بشبكات الجيل الرابع LTE، مما سيُساهم بإطلاق هواتف محمولة مُتوسطة ومُنخفضة المواصفات تدعم معيار الاتصال LTE.

ويُذكر أن “كوالكوم” كشفت خلال مؤتمر الجوال العالمي MWC 2014 والذي تجري فعالياته في مدينة برشلونة، عن عدة معالجات تعمل بتقنية 64 بِت، هي المعالجات: “سنابدراجون 610″ و”سنابدراجون 615″ و”سنابدراجون 410″، بالإضافة إلى المعالج “سنابدراجون 801″ بتقنية 32 بِت، والذي يُعد نُسخة مُطورة عن “سنابدراجون 800″.

استراحة نفسية

«التليفزيون المصري» يروج للسياحة في إسرائيل

أذاعت نشرة الواحدة بعد منتصف ليل الاثنين الماضي على الفضائية المصرية، تقريرا مصورا عن طريق الخطأ، خاص بالترويج للسياحة في قرية "جسر الزرقاء" الإسرائيلية، والواقعة على البحر المتوسط. 

وكشفت مصادر مسئولة في اتحاد الإذاعة والتليفزيون "ماسبيرو"، أن مسئولًا كبيرًا في ملف "الأمنالقومي" المصري اتصل بقيادات الاتحاد ولفت انتباههم إلى الخطأ الجسيم؛ فقد اعتبر أن التقرير يروج للسياحة في دولة بينها وبين الشعب المصري عداوات.

أطفالنا وفكرة الحفاظ علي عيونهم

مدرسة صينية تضع قضبان حديدية على مقاعد الطلاب للحفاظ على عيونهم وعمودهم الفقري

أسامة الغزالي حرب، وزيرًا للثقافة،

الدكتور أسامة الغزالي حرب،  وزيرًا للثقافة، خلفًا لمحمد صابر عرب.

أسامة الغزال حرب، هو رئيس حزب الجبهة الديمقراطية، وكان عضوا بأمانة السياسات بالحزب الوطني الديمقراطي، قبل أن يستقيل اعتراضًا على سياسات الحزب، وتباطؤ خطوات الإصلاح، وكان عضو بمجلس الشورى بالتعيين.

رأس الغزالي حرب، تحرير مجلة السياسة الدولية، ومستشار بمركز الأهرام للدراسات السياسية والاستراتيجية، كما أنه يعمل كأستاذ غير متفرغ للعلوم السياسية بجامعة قناة السويس، وعدد من المؤسسات الأكاديمية الأخرى.

حصل على بكالوريوس الاقتصاد والعلوم السياسية، عام 1969، جامعة القاهرة وماجستير العلوم السياسية، عام 1978، جامعة القاهرة ودكتوراه في فلسفة العلوم السياسية، عام 1985، جامعة القاهرة.

زوجان أمريكيان يعثران على كنز قيمته 10 ملايين دولار

رويترز:

قالت شركة للعملات إن زوجين عثرا فى العام الماضى على كنز من العملات الذهبية قد يكون أكبر كنز مدفون تم العثور عليه فى الولايات المتحدة على الإطلاق، وإن قيمته قد تتجاوز عشرة ملايين دولار، وتعود العملات إلى فترة ازدهار استخراج الذهب فى كاليفورنيا، وعثر عليه الزوجان أثناء نزهة مع كلبهما.

وقال ديفيد ماكارثى خبير العملات فى شركة كاجينز للعملات إن القطع الذهبية وعددها 1400 تعود للفترة ما بين منتصف وأواخر القرن التاسع عشر، وما زالت على حالتها بعد سكها، واكتشفت مدفونة فى ثمانى علب معدنية بأرض تابعة للزوجين فى إبريل الماضى.

وأضاف ماكارثى "سمعنا عن حطام سفن فى الماضى عثر بداخلها على آلاف العملات الذهبية فى حالة جيدة جدا، لكن لم نسمع قط عن كنز مدفون بهذا الوضع." وتابع قائلا "لم أر أبدا مثل هذه القيمة فى أمريكا الشمالية ولا يمكن أن ترى عملات فى هذه الحالة التى أمامنا."

ورفضت شركة كاجينز الكشف عن هوية الزوجين اللذين يرغبان، حسب ما تقول الشركة، فى البقاء مجهولين خشية أن يقصد متصيدو الكنوز منزلهما فى مقاطعة الذهب بشمال كاليفورنيا، والتى سميت بهذا الاسم بعد ذروة استخراج الذهب بالولاية عام 1849.

وكان الزوجان يتنزهان مع كلبهما عندما عثرا مصادفة على علبة معدنية صدئة بارزة فى الأرض، ليقوما بالحفر مكانها. وبعدما عثرا على عملات معدنية فى العلبة واصلا البحث وعثرا على بقية الكنز.

ولم يتضح أيضا من قام بإخفاء القطع الذهبية التى سكت فى الفترة بين 1847 و1894 فى مجموعة من العلب المعدنية، ودفنها فى أرض أصبحت فى نهاية المطاف ملك الزوجين.

مليار دولار قيمة الإعادة بمجموعة زيورخ العالمية للتأمين

قالت مجموعة زيورخ العالمية للتأمين إنها حققت فائدة كبرى نتيجة تغطيات الكوارث الشديدة خلال عام 2013 بشكل أقل بالمقارنة مع 2012 وكذلك كفاءة التكاليف تزايدت مع انخفاض التكلفة الفعلية للتعويضات، في حين تحسنت نسبة الخسارة الأساسية للتأمين العام في سنة كاملة من عام 2013 من خلال الاكتتاب المنضبط، وقوبلت هذه التحسينات جزئيا بزيادة في الخسائر في حين دخل الاستثمار في تراجع بالمقارنة مع عام 2012.

واستمرت تأمينات الحياة العالمية BOP في تزايد كبير في أمريكا اللاتينية، قابله تخفيض فيأمريكا الشمالية وأوربا وآسيا والمحيط الهادئ والشرق الأوسط (APME) وقوبلت التحسينات منزيادة مساهمة من زيورخ سانتاندر والتحسينات على هامش حساب المخاطر إلى حد كبير عن طريق خفض هامش الاستثمار.

وخلال الربع الرابع من عام 2013، سجلت المجموعة في إعادة التأمين نحو 318 مليون دولار أمريكي، ويرجع ذلك أساسا إلى الاتجاه الحالى لتجارة التجزئة في روسيا في ضوء الأولويات الاستراتيجية الجديدة للمجموعة.

سجلت الشركات غير الأساسية لميزان المدفوعات 73 مليون دولار مقارنة مع 129 مليون دولار في عام 2012.